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關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理實(shí)施方案》的通知

來源:湖南省醫(yī)保局待遇保障處 發(fā)布日期:2021年11月17日
湖南省醫(yī)療保障局   湖南省財(cái)政廳
國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局 
關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理實(shí)施方案》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)


長(zhǎng)沙市、株洲市、湘潭市人民政府,省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心:
    經(jīng)省人民政府同意,現(xiàn)將《長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理實(shí)施方案》印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際,認(rèn)真組織實(shí)施。

湖南省醫(yī)療保障局   湖南省財(cái)政廳
國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局
2021年10月19日

 (此件主動(dòng)公開)

長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理實(shí)施方案

為助力“三高四新”戰(zhàn)略實(shí)施,全面推進(jìn)長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)保一體化發(fā)展,實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)株潭三市與省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)保”)統(tǒng)籌管理、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),根據(jù)《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號(hào))和《長(zhǎng)株潭區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》(湘發(fā)〔2020〕11號(hào))、《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)株潭一體化發(fā)展五年行動(dòng)計(jì)劃(2021-2025年)〉的通知》(湘辦發(fā)〔2021〕10號(hào))等相關(guān)文件要求,結(jié)合長(zhǎng)株潭三市醫(yī)保工作實(shí)際情況,制定本方案。

一、總體要求
(一)基本原則
維護(hù)公平。在長(zhǎng)株潭區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)保制度統(tǒng)籌管理,實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi),公平享受基本醫(yī)保待遇,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度一體化。
風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)。實(shí)行基本醫(yī)保基金(以下簡(jiǎn)稱“基金”)長(zhǎng)株潭區(qū)域一體化管理、統(tǒng)籌調(diào)劑使用,合理均衡長(zhǎng)株潭三市之間基金負(fù)擔(dān),提高基金整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
責(zé)任分擔(dān)。按照基金一體化管理、管理分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則,建立權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合的政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。
優(yōu)化服務(wù)。建立統(tǒng)一集中的醫(yī)保信息平臺(tái),統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程,提升基本醫(yī)保公共服務(wù)水平。

(二)目標(biāo)任務(wù)
到2022年底,在長(zhǎng)株潭區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)保政策、統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng),建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度,推動(dòng)區(qū)域范圍內(nèi)居民醫(yī)療保障同城同結(jié)算、同城同定點(diǎn)、同城同年限,為推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌探索經(jīng)驗(yàn)。

二、統(tǒng)籌內(nèi)容
(一)統(tǒng)一基本政策。按照新政策必須統(tǒng)一、老政策逐步消化的原則,分步驟實(shí)施。根據(jù)國(guó)家和省基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和政策,統(tǒng)籌考慮長(zhǎng)株潭地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力,統(tǒng)一基本醫(yī)保政策,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保繳費(fèi)年限互認(rèn),確保長(zhǎng)株潭區(qū)域范圍內(nèi)參保人員基本醫(yī)保待遇一致。

(二)統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。依托省“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”平臺(tái),按照醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單工作要求,全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口政務(wù)服務(wù)流程重塑,以數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通、業(yè)務(wù)通促進(jìn)線上線下深度融合。統(tǒng)一制定長(zhǎng)株潭區(qū)域的基本醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。制定醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)保費(fèi)征收相互銜接、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程。簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù),推廣備案手續(xù)全程網(wǎng)上辦,推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格互認(rèn),實(shí)現(xiàn)參保群眾在三市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

(三)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷”的要求,加快建設(shè)全省醫(yī)保信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)與“兩定”機(jī)構(gòu)、銀行、保險(xiǎn)及稅務(wù)、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門有效對(duì)接。加快統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)株潭區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享,完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),全面實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)和跨省異地就醫(yī)信息共享和住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算,開通醫(yī)保個(gè)人賬戶異地普通門診醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。

(四)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度?;鸢凑铡敖y(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”的辦法管理。建立統(tǒng)一的基金決算制度,建立健全預(yù)決算管理體制,增強(qiáng)基金預(yù)決算的嚴(yán)肅性和硬約束,實(shí)行全程預(yù)決算監(jiān)督。建立區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和調(diào)控機(jī)制,按照上年度統(tǒng)籌基金籌資總額的3%建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,實(shí)行區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)?;疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)(風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金辦法另行制定)。

三、管理責(zé)任
(一)市級(jí)管理責(zé)任。長(zhǎng)株潭三市全面做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌,落實(shí)統(tǒng)一基金預(yù)決算管理的要求,按照以收定支、收支平衡的原則,由市財(cái)政部門會(huì)同市醫(yī)療保障部門、稅務(wù)部門統(tǒng)一編制市州基金收支預(yù)算草案,按程序報(bào)批后執(zhí)行。妥善處理歷史遺留問題。長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)保統(tǒng)籌管理實(shí)施后,三市要采取切實(shí)措施,積極穩(wěn)妥處理好本地區(qū)基本醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)的差異,原則上在2年時(shí)間內(nèi)達(dá)到均衡、統(tǒng)一。

(二)省級(jí)管理責(zé)任。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度,全面清理規(guī)范基本醫(yī)保制度政策,強(qiáng)化省級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)市級(jí)醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能,進(jìn)一步規(guī)范長(zhǎng)株潭三市醫(yī)保工作運(yùn)行,統(tǒng)籌指導(dǎo)做好三市醫(yī)療保障工作。制定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法,制定長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法,負(fù)責(zé)督促三市按規(guī)定上解風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,并根據(jù)三市基金運(yùn)行情況,合理調(diào)劑使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

四、組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省醫(yī)保局牽頭,會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等相關(guān)部門與長(zhǎng)株潭三市建立長(zhǎng)株潭區(qū)域醫(yī)保統(tǒng)籌管理改革聯(lián)席會(huì)議制度,切實(shí)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,形成工作合力,統(tǒng)籌推進(jìn)方案落實(shí)。
(二)落實(shí)主體責(zé)任。長(zhǎng)株潭三市醫(yī)療保障部門要切實(shí)履行主體責(zé)任,密切配合,加強(qiáng)管理,確保醫(yī)保統(tǒng)籌制度順利推進(jìn)、平穩(wěn)運(yùn)行。
(三)做好政策宣傳。長(zhǎng)株潭三市醫(yī)療保障部門要組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng),做好政策宣傳解釋,為順利推進(jìn)三市醫(yī)保統(tǒng)籌管理工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。

(2021年10月2
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